보건복지부가 하반기 건강보험 거짓청구 기획조사를 재개하면서 허위 진료·가짜 환자에 따른 건보 재정 누수 점검이 본격화될 전망이다. ©원뉴스(AI 생성 일러스트)

[원뉴스=전영준 기자] 국민이 낸 건강보험료가 의료기관의 거짓청구로 새는 구조를 정부가 다시 들여다본다.

보건복지부는 올해 하반기부터 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이다. 2024년부터 2025년까지 2년간 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 재개되는 것이다.

거짓청구는 실제 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 꾸며 요양급여비용을 청구하는 행위다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 처리하거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 비용을 청구하는 방식 등이 대표적이다.

복지부는 6월 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 조사에 들어갈 방침이다. 조사 항목과 시기는 의약계, 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회 논의를 거쳐 확정된다.

문제는 거짓청구가 단순한 행정 착오가 아니라 건강보험 재정을 직접 갉아먹는다는 점이다. 복지부에 따르면 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원이다. 전체 부당청구 금액의 약 30%에 해당한다.

보험료는 국민이 내고, 누수는 뒤늦게 잡는다

건강보험은 국민 전체가 보험료를 내고 필요한 사람에게 의료비를 지원하는 사회보험이다. 이 구조에서 거짓청구는 특정 기관의 일탈에 그치지 않는다. 국민 보험료가 허위 진료, 허위 인력, 허위 투약 기록을 통해 빠져나가는 문제다.

이번 조사의 핵심은 "하지 않은 진료"와 "부풀린 청구"다. 입원일수나 내원일수를 늘려 청구하는 행위, 비급여 진료 후 건강보험 진료비를 이중으로 청구하는 행위, 실제 투약하지 않은 약제비를 청구하는 행위, 의료행위 건수를 부풀리는 행위 등이 점검 대상이다.

실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 신고하거나, 무자격자의 진료·조제 비용을 청구하는 행위도 조사 대상에 포함된다. 의료기관 내부의 청구 시스템과 실제 진료기록이 일치하는지가 핵심 확인 지점이 될 것으로 보인다.

복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 조사 실효성을 높이겠다는 계획이다. 이 시스템은 부당청구 사례별 판단 기준 198개 항목을 토대로 요양기관별 위험점수를 산정한다. 부당청구 가능성이 높은 기관을 선별해 현지조사 대상 선정에 활용하는 방식이다.

빅데이터 감시, 현장조사로 이어져야 한다

정부가 빅데이터 기반 시스템을 활용하겠다고 밝힌 것은 의미가 있다. 그러나 시스템이 위험 신호를 잡아내는 것과 실제 현장에서 거짓청구를 입증하는 것은 다른 문제다. 진료기록, 처방 내역, 인력 근무 기록, 환자 방문 사실이 맞물려야 처분까지 이어질 수 있다.

조사 결과 거짓청구가 확인되면 부당이득금은 환수된다. 여기에 최대 1년간 업무정지 처분이 부과될 수 있다. 업무정지가 요양기관 이용자에게 큰 불편을 주는 경우에는 과징금으로 갈음할 수 있으며, 과징금은 총 부당금액의 5배까지 부과될 수 있다.

거짓청구 기관은 고발 조치 대상도 된다. 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 공개될 수 있다. 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 함께 확인되면 의료인 자격정지 처분도 가능하다.

이번 기획조사는 건강보험 재정 누수를 막기 위한 사후 단속이다. 하지만 사후 적발만으로는 한계가 있다. 허위 청구가 반복되는 구조를 줄이려면 청구 단계의 검증, 현지조사의 지속성, 위반기관 공개의 실효성이 함께 작동해야 한다.

건강보험은 국민 신뢰로 유지된다. 일부 요양기관의 거짓청구가 반복되면 선량한 의료기관과 환자 모두 피해를 본다. 정부의 이번 조사가 일회성 단속에 그치지 않고, 건강보험 청구질서를 바로잡는 계기가 돼야 하는 이유다.

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